Af Arne Nikolajsen, Direktør Sundhed & Omsorg, Esbjerg Kommune
Tak for stafetten til Per Busk, der er direktør for Sundhed i Region Syddanmark. Per spørger, hvordan vi i Esbjerg Kommune arbejder med individuelt orienterede patientuddannelsestilbud, så de ikke fremstår som ensartede koncepter. Hvordan implementerer vi dem i det daglige, og hvordan har responsen været?
I Esbjerg Kommune lægger vi vægt på, at alle borgere kan leve et aktivt liv med livskvalitet, hvor de kan klare sig selv længst muligt. Vi kalder det længst muligt aktiv i eget liv. Borgere med en kronisk eller livstruende sygdom er særligt udfordrede. Opskriften på et aktivt liv med livskvalitet er ikke nødvendigvis altid at leve sundt. Der er mange andre ting, der gør sig gældende i forhold til, hvad den enkelte oplever som livskvalitet. Derfor er der behov for at sikre, at borgeren får et differentieret tilbud.
Fra kursus til individuelt tilbud
Skal der skabes lighed i sundhed, er det vigtigt, at vi understøtter de borgere, som har et behov, og som vi kan gøre en forskel for. Og at vi understøtter rigtigt. Det vil sige, at indsatsen planlægges i samarbejde med borgeren, på borgerens præmisser, og målrettes den enkelte. Den afgørende faktor er, at den enkelte borger oplever at kunne mestre hverdagen med sygdom og mestre livssituationen som helhed.
Esbjerg Kommunes patientuddannelsestilbud har tidligere især haft form af kurser. Vi har fortsat kursustilbud, men nu som supplement til en individuel tilgang. Standardløsninger har nemlig vist sig ikke at være en model, der appellerer til målgruppen. I forbindelse med vores tidligere kurser oplevede vi stort frafald og fravalg. Borgere, der har KOL, hjertesygdom, diabetes eller kræft, efterspørger sjældent et længerevarende gruppebaseret forløb. De har mere behov for en målrettet individuel indsats, der kan understøtte deres oplevelse af at kunne håndtere hverdagen.
Det er på den baggrund, at vi nu har etableret tilbud om individuelt tilrettelagt forløb. Formålet med indsatserne er, at borgeren bevidstgøres om egne ressourcer, erhverver sig handlekompetence til at mestre hverdagens udfordringer og arbejder med at styrke den fysiske, psykiske eller sociale funktionsevne.
Vi involverer borgeren
Borgeren tilbydes efter henvisning fra egen læge en samtale hos en koordinator på et af kommunens sundhedscentre. Koordinatorfunktionen varetages af forskellige fagprofessionelle, der igennem en målrettet proces har erhvervet sig en fælles metodisk og relationel tilgang til samarbejdet med borgeren.
Koordinatoren tager udgangspunkt i hele borgerens livssituation og afdækker borgerens oplevelse af ressourcer og udfordringer. I afdækningen er der også fokus på borgerens forventninger og oplevelse af parathed til en given indsats.
Både Esbjerg Kommune og frivillige organisationer og foreninger har en række aktiviteter, som kan være relevante for borgeren og pårørende. Ud fra ønsker, behov og forudsætninger finder koordinatoren og borgeren sammen frem til, hvilke aktiviteter og indsatser der kan være med til at understøtte borgerens evne til at mestre eget liv. Der udarbejdes et aftaleark med en handleplan, som borgeren får med sig. Fra henvendelsen kommer, til borgeren afsluttes, involveres borgeren i alle faser og opnår dermed ejerskab af aftaler, afgørelser, handleplaner og målsætninger undervejs.
Koordinatormodellen
Esbjerg Kommune oplever stor interesse fra andre kommuner for vores tilgang, som vi kalder koordinatormodellen. En rapport, der beskriver modellen nærmere, er under udarbejdelse.
Referencerammen i koordinatormodellen er WHO’s internationale klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand, ICF. ICF-begrebsrammen gør det muligt at målrette fokus på den enkelte borger. Man kan betragte helheden, men man kan også fokusere på et delelement. Det giver en større forståelse af, at tingene hænger sammen, og har synliggjort behovet for at integrere det sociale område i sundhedsindsatsen.
Til modellen hører en række værktøjer. Et af værktøjerne er Guide til startsamtale med mennesker med kronisk sygdom. Guiden er udviklet til at ensrette behovsvurderingssamtaler for borgere med kronisk sygdom i den kommunale praksis. Uafhængigt af sundhedsfaglig baggrund guides den sundhedsprofessionelle i at komme hele vejen rundt i afdækningen af borgerens oplevelse af ressourcer og behov. Metoden i guiden er et opgør imod diagnosespecifik tilgang og den traditionelle behandlerrolle og har været helt central i forbindelse med kursændringen inden for patientuddannelse i Esbjerg Kommune.
Effekt
Koordinatormodellen er gennemprøvet og er et godt bud på en fælles retning i kommunernes forebyggelsestilbud. Vi henter løbende data om effekter, men kan først medio 2013 statistisk beregne bæredygtigheden af kommunens indsatser relateret til koordinatormodellen.
Dog oplever medarbejderne allerede nu en markant forskel i forhold til borgernes udbytte af indsatsen. De oplever at kunne understøtte de rette borgere på det rette tidspunkt, og at de understøtter rigtigt. Førhen kunne der være borgere, der deltog i et rehabiliteringsforløb, men som slet ikke var parate på grund af andre forhold. Det blev bare aldrig afdækket, fordi diagnosen var adgangsbilletten til tilbuddet.
Borgerne giver udtryk for, at der bliver handlet hurtigt, da de ikke længere skal vente på, at et hold går i gang. De føler, at der bliver taget hånd om deres behov med det samme. De oplever ikke længere, at de skal passe ind i et forløb, som de reelt ikke ønsker eller har behov for.
Stafetten går til Ole Bondo Christensen
Jeg vil gerne sende stafetten videre til borgmester i Furesø Kommune, Ole Bondo Christensen. Hvordan er det i Furesø lykkedes for jer at gennemføre effektiviseringer, der har rettet op på økonomien, og hvordan I har involveret borgerne i den sammenhæng?
