Med baggrund i det tragiske dødsfald af beboer boende på plejehjemmet Lollandshus den 31. oktober, har Aalborg Kommune bedt det eksterne tilsynsfirma revas aps om at undersøge hændelsesforløbet. Dette er sket for at afdække forløbet fuldstændigt og forebygge, at en sådan hændelse vil kunne gentage sig.
Undersøgelsen foreligger nu, og den afdækker beklageligvis klokkeklare fejl i hånd-teringen af denne ulykkelige sag. Det konkluderes således entydigt:
- at der IKKE har været et skriftligt dokumenteret grundlag for brug af selen til beskyttelse af den pågældende beboer
- at der IKKE er indhentet forhåndsgodkendelse til brug af selen – til trods for at reglerne foreskriver det.
- at tilsynet af beboeren har været mangelfuldt, idet lederen af Lollandshus IKKE har anmodet nattevagterne om at ændre deres rutiner for hyppigt at tilse beboeren i sele.
Undersøgelsen konkluderer på disse punkter, at beslutninger truffet af lederen på Lollandshus ikke kan anses for hverken acceptable eller ansvarlige.
Læs alt om Lotte-sagen
Læs historien om en ny ledelse, der på rekordtid slog Thyra Frank's Lottekultur ihjel. "Jeg kan ikke holde ud at være der længere. Man behandler flere af beboerne som mælk, der er blevet for dårlig,” som en medarbejder fortæller. Klik her.
På den baggrund udtrykker rådmand Thomas Krarup sin dybeste beklagelse af den ulykkelige hændelse og de helt uacceptable beslutninger omkring brugen af stofsele.
”Redegørelsen har berørt mig dybt. Det er forstemmende og jeg er enig i konklusionen om, at de trufne beslutninger hverken er acceptable eller ansvarlige og ikke i overensstemmelse med vores værdier: nærvær, ansvarlighed og respekt”. På baggrund af redegørelsen er lederen af Lollandshus i dag blevet fritstillet og en afskedigelsessag er indledt. I forlængelse heraf er plejeboligchefen ligeledes blevet fritstillet med henblik på afsked. Redegørelsen peger på flere forhold omkring mangelfuld dokumentation i lighed med den kritik som embedslægen den 3. november i år ligeledes udtalte. Det er ikke tilfredsstillende. Aalborg Kommune vil omgående rette op på de beskrevne forhold og samtidig sik-re, at den tragiske hændelse aldrig kan gentage sig. Følgende initiativer og tiltag vil straks blive sat i værk: * Retningslinjer for brug af sele skal tydeliggøres – i den forbindelse vil adgangen til selvstændigt indkøb af seler på plejehjem blive forbudt. * Dokumentationen skal forbedres ved en målrettet uddannelsesindsats og løbende opfølgning. * Revas aps øvrige anbefalinger vil blive fulgt. * Der skal kvartalsvis gives rapport til rådmanden og Ældre- og handicapudvalget om status på de iværksatte initiativer. I forhold til den løbende status udtaler Thomas Krarup: ”For at sikre en kritisk og uafhængig vurdering af fremskridtene har jeg bedt revas aps om at forestå de kvartalvise rapporteringer”.
