Mange danske unge skader sig selv og meget tyder på, at der er risiko for at de unge fortsætter med at skade sig selv i mange år, hvis de ikke får behandling. De socialpsykiatriske behandlingsinstitutioner oplever en stigning i antallet af unge med selvskadende adfærd, ligesom de oplever en stigning i selvskadens sværhedsgrad. Personer med selvskadende adfærd repræsenterer derfor en voksende behandlingsmæssig udfordring, som giver anledning til bekymring og usikkerhed hos professionelle og pårørende. Samtidig er vores viden om selvskadende adfærd blandt unge samt om effektive behandlingsmetoder mangelfuld.
I den forbindelse har Metodecentret lavet en litteraturgennemgang, som kortlægger den eksisterende forskningslitteratur for virkningsfulde indsatselementer og barrierer i behandlingen af selvskadende adfærd i form af "ikke-suicidal selvskade". Formålet var at udlede anbefalinger til, hvilke delelementer man bør være særligt opmærksom på i behandlingen af unge med selvskadende adfærd.
Selvskadende adfærd – et mangefacetteret begreb
Selvskadende adfærd er hverken et entydigt eller velafgrænset begreb. Begrebet anvendes ofte inkonsistent i litteraturen, og derfor er det ofte uklart hvilken 'type' af selvskadende adfærd der refereres til.
Inden for de senere år har det ændret sig, og i dag skelnes der oftest mere præcist mellem 'selvskade med suicidale hensigter' og 'ikke-suicidal selvskade'. På trods af at suicidal og ikke-suicidal selvskade er nært beslægtede fænomener, er de alligevel væsensforskellige – og det springende punkt er, hvorvidt personen har et ønske om at tage livet af sig selv eller ej. Ikke-suicidal selvskadende adfærd defineres derfor som:
"en direkte, socialt uacceptabel adfærd, der gentages igen og igen, og som medfører lettere til moderate fysiske skader. Når selvskaden pågår, befinder personen sig i en forstyrret psykisk tilstand, men har ikke til hensigt at tage sit eget liv og udviser heller ikke den form for selvmutilation eller stereotyp adfærd, som er karakteristisk for mentalt retarderede eller autistiske mennesker".
Stigende problematik blandt yngre mennesker
Hvor selvskadende adfærd tidligere primært fremtrådte i forbindelse med svær psykisk sygdom, er det i dag et mere udbredt fænomen – også blandt personer uden psykiatriske lidelser. Det betyder, at der er kommet større opmærksomhed på selvskadende adfærd i den almene befolkning som et”offentligt sundhedsanliggende”.
I en dansk kontekst kender vi dog stadigvæk ikke til omfanget af selvskadende adfærd blandt psykisk sårbare unge, men undersøgelser peger på, at der siden 1990'erne er sket en stigning i antallet af personer med selvskadende adfærd blandt yngre mennesker. Af en udgivelse fra Børnerådet fremgår det, at mere end hver femte ung har skadet sig selv med vilje uden at ville begå selvmord. Desuden viser et studie blandt danske gymnasieelever, at 16 pct. har skadet sig selv inden for det seneste år.
Nonspecifikt symptom i behandlingsmæssigt ingenmandsland
I Danmark er selvskadende adfærd ikke anerkendt som en selvstændig diagnose, men klassificeres som et såkaldt nonspecifikt symptom i relation til mange forskellige psykiske vanskeligheder. Derfor findes der også kun meget få behandlingstilbud, som udelukkende retter sig mod selvskadende adfærd. I en dansk kontekst hvor adgang til behandling kræver en diagnose, betyder der, at der stort set ikke findes nogen præ-psykiatriske behandlingsmuligheder for selvskadende adfærd.
En typisk problemstilling i den forbindelse er, at personer med selvskadende adfærd ofte falder mellem to stole, og eksempelvis er for syge til at kunne behandles af en skolepsykolog, men ikke syge nok til at blive behandlet i psykiatrien. Derfor er det sjældent muligt at få et kvalificeret behandlingstilbud, før adfærden er eskaleret i en sådan grad, at personen har forsøgt at tage sit eget liv og kan indskrives i psykiatrien. Personer med selvskadende adfærd risikerer derfor at havne i et behandlingsmæssigt 'ingenmandsland'.
Forskningsbaserede anbefalinger
Vores litteraturgennemgang peger på følgende fem forskningsbaserede anbefalinger til, hvordan behandling af unge med selvskadende adfærd kan styrkes:
1) Indgående kendskab til selvskadende adfærd og den enkeltes underliggende problematikker
På trods af at selvskadende adfærd er et udbredt fænomen, er der i samfundet generelt meget lidt forståelse for personer med selvskadende adfærd. Litteraturen peger desuden på, at dette også gør sig gældende blandt frontlinjemedarbejdere som sygeplejersker, læger, andre behandlere, folkeskolelærere, pædagoger, politibetjente og socialrådgivere som møder eller varetager behandlingen af personer med selvskadende adfærd i deres arbejde. Frontlinjemedarbejderes sparsomme forståelse af selvskadende adfærd, både i form af personernes motiver for adfærden og deres behov for støtte betyder, at de føler sig sårbare, usikre og utilstrækkelige i forhold til deres behandlingsansvar og behandlingspraksis.
Det er velkendt at det første møde mellem patient og behandlingssystem kan have en afgørende betydning for, hvordan en person agerer i og opfatter behandlingssystemet fremadrettet. En grundlæggende forudsætning for at kunne skabe et vellykket første møde – og dernæst iværksætte en virksom behandlingsindsats – er, at klinikere, terapeuter og andet frontlinjepersonale, som varetager behandlingen af personer med selvskadende adfærd, har et indgående kendskab til adfærden og de underliggende problematikker der udløser den.
2) Målrettede uddannelsesprogrammer til frontlinjepersonale og fokus på tidlig indsats
Personer med selvskadende adfærd beskrives generelt som en af de mest udfordrende patientgrupper at forstå og behandle, hvilket kan fremkalde massive reaktioner hos behandlerne.
En lang række studier peger på, at mange fagfolk har svært ved at opretholde deres professionalisme, når de behandler personer med selvskadende adfærd. Nogle udvikler antipati over for personerne der selvskader, og kommer derfor utilsigtet til at lade behandlingen og deres skøn styre af egne følelser og moralske overbevisninger.
I nogle tilfælde betyder det, at behandlere reagerer med afstandstagen, had, irritation og afvisning, hvilket har en åbenlys negativ indvirkning på behandlingsalliancen. En britisk undersøgelse har endda vist, at sygeplejersker som til dagligt arbejder med personer med selvskadende adfærd, har en langt mindre sympatisk og mindre tolerant indstilling til denne patientgruppe, end sygeplejersker der arbejder med andre patientgrupper, på trods af at de har et større kendskab til fænomenet.
Supervision er derfor et essentielt og nødvendigt 'redskab' til at kunne drøfte og reflektere over hvad fx egne følelser og intolerance betyder for behandlingen, og hvordan det påvirker behandlingen og ikke mindst personen som selvskader.
I Sverige har regeringen, siden 2011, i samarbejde med de kommunale myndigheder og regioner, iværksat et nationalt projekt om at nedbringe forekomsten af selvskadende adfærd ved at udvikle og afprøve bedre og mere effektive behandlingsmuligheder. Et af delmålene med projektet er derfor at opkvalificere behandlere og andre frontlinjemedarbejdere gennem webbaserede uddannelsesprogrammer. Fx til ansatte i skadestuen, som ofte er stedet for det første møde mellem personen der selvskader og behandlingssystemet, men i særdeleshed også til fx folkeskolelærere eller pædagoger, som ofte er de første som opdager den selvskadende adfærd.
Et større fokus på at udvikle tidlige og forebyggende indsatser er derfor bydende nødvendigt for at sikre, at frontlinjemedarbejdere som lærere, pædagoger og personer i netværket bedre kan håndtere og støtte op om personer med selvskadende adfærd, og ikke mindst støtte dem i at søge hjælp inden adfærden eskalerer. Det handler derfor om at reducere de langvarige konsekvenser af selvskadende adfærd gennem en tidlig koordineret indsats.
3) Familiecentreret indsats i lokale miljøer
Selvskadende adfærd udløses og påvirkes utvivlsomt af mange forskellige faktorer. Heriblandt udgør familien en selvstændig faktor, der anses som helt central for udviklingen af selvskadende adfærd. Der ses både en sammenhæng mellem udviklingen af den selvskadende adfærd og dysfunktionaliteter i familien, ligesom gode familierelationer kan have en beskyttende effekt. Dette indebærer derfor, at forældrene både bør inddrages i de unges behandlingsforløb, ligesom der bør igangsættes selvstændige indsatser til forældre, som kan være med til at styrke deres kompetencer og evner til at håndtere selvskadende adfærd.
Kun få undersøgelser belyser effekten af at involvere forældrene i behandlingen af unges selvskadende adfærd, og studierne der findes kigger primært på selvskadende adfærd i forbindelse med selvmordsforsøg. Resultaterne af de studier som er foretaget viser dog, at de bedste behandlingsresultater opnås, når en indsats involverer familien og særligt forældrene i behandlingen.
Ud over at inddrage forældrene direkte i den unges behandlingsindsats, kan uddannelsesprogrammer som alene er målrettet forældrene bidrage til positive effekter hos både forældre og deres børn. Desuden fremhæves mentaliseringsbaseret terapi, kognitiv adfærdsterapi og dialektisk adfærdsterapi som lovende metoder. Fælles for disse metoder er, at de både indeholder individuelle og familiecentrerede behandlingselementer. Kombinationen af både at behandle familien som helhed og familiemedlemmerne individuelt er effektiv, idet behandlingen både styrker familiens relationer samt forældrenes og den unges egne evner til at håndtere selvskadende adfærd.
4) Fokus på at lære, udvikle og anvende nye færdigheder
Fælles for disse terapeutiske behandlingstilgange er, at der som en del af behandlingen er et stort fokus på at opøve og forbedre bestemte færdigheder ved personen med selvskadende adfærd. For at lykkes med behandlingen kræver det derfor, at personerne er i stand til at lære, udvikle og anvende nye færdigheder. Det væsentligste i den forbindelse er, at tilpasse behandlingen til den enkeltes behov.
En anden pointe i forhold til at tilpasse behandlingen til den enkeltes behov, for blandt andet at sikre at personen der selvskader opnår styrkede færdigheder handler om, at behandleren trækker på en kombination af forskelige indsatser. I den forbindelse er der vist lovende resultater med forskellige såkaldte "add-ons" eller "tillægsindsatser", i form af indsatser, der fx fokuserer på at blive bedre til at forstå og acceptere sine følelserog finde alternative måder at forløse negative følelser,fx ved ikke at lade sig styre af tristhed eller skam.
Uanset kombinationen af behandlingen i form af terapeutiske- og tillægsindsatser, er det væsentligste at tilpasse behandlingen til den enkelte, således personen har de bedste betingelser for at opnå styrkede færdigheder i forhold til følelsesregulering og dermed håndtering af det der udløser adfærden.
5) Patientinddragelse og åben drøftelse
De få studier hvor man har spurgt de unge om, hvordan de har oplevet mødet med behandlingssystemet peger konklusionerne entydigt på, at mødet med behandlingssystemet sjældent opleves som virksomt. Et svensk studie viser at de unge oplevede stor usikkerhed omkring, hvorvidt de var i "gode hænder". Dette gjaldt desuden uanset om der var tale om behandlingen i skadestuen, den psykiatriske skadestue og eller andre børne- og ungdomspsykiatriske behandlingsafdelinger. De unge oplevede primært denne usikkerhed, fordi de sjældent oplevede at de sundhedsprofessionelle lyttede til dem eller tog dem alvorligt. Derfor havde de også svært ved at tro på de sundhedsprofessionelles behandlingskompetencer.
For de unge var en tillidsfuld relation til behandleren en klar forudsætning for at indgå helhjertet i behandlingen, ligesom de unge lagde stor vægt på, at behandleren indbød til, og ville lytte til deres historie uden at være dømmende. Oplevelsen af at "tale vidt forskellige sprog", og et oplevet mismatch mellem de sundhedsprofessionelles behandlingsstrategi over for de unges ønsker, var derfor en stor barriere i forhold til at etablere en god behandlingsrelation. Som følge heraf oplevede de unge, at behandlerne kun havde ringe kendskab til deres specifikke problemstilling, og hvad der kunne udløse adfærden. Det betød ifølge de unge, at de ikke fik ret meget ud af behandlingen, som tit bevægede sig i "den forkerte retning".
Det er i det lys vigtigt, at behandlingen tilrettelægges i et samarbejde mellem terapeuten og dem selv, fremfor at foregå "hen over hovedet" på dem. Det betyder også at de sundhedsprofessionelle skal betragte patienterne på et mere individuelt plan, og sikre at der bliver taget hånd om deres individuelle mestring og mestringsbehov.
Sofie Ilsvard er sociolog og projektleder i Metodecentret
