Den seneste tid har bragt nyt lys på en gammel, kendt udfordring: den sociale skævhed i sundheden. Sundhedsstyrelsen udsendte for nylig en rapport, der igen-igen viser sammenhængen mellem sundhed og uddannelse. Fx har kortuddannede dobbelt så stor risiko for diabetes som højtuddannede.
Det nye er at sundhedsminister Nick Hækkerup fulgte op med forslag om at bekæmpe uligheden ved at bruge flere ressourcer på kortuddannede og færre på højtuddannede. Tanken er nærliggende. Hvorfor lade sundhedsplejersken komme lige så ofte i velfungerende familier med flere børn, som hos unge mødre på kontanthjælp, der får deres første barn? Hvorfor lave kampagner mod rygning, druk og fedme, som ikke når de, det handler om?
Sundhedsvæsnet skal give positiv forskelsbehandling og bruge flere ressourcer på at opsøge og sikre mindre privilegerede den hjælp de har brug for. Meldingen er spændende fordi den bryder med en traditionel tro på at lige adgang fører til lige muligheder og at særlige indsatser for fattige fører til fattige ydelser.
Lige adgang men positiv særbehandling
Vi har i princippet lige og gratis adgang til sundhed, men det er åbenbart at dette ikke er nok til at forhindre store sociale forskelle i levealder og sygdomme. Hvis fx psykiske lidelser var ligelig fordelt blandt alle borgere, ville under 5 % være kontanthjælpsmodtagere, men fakta er, at op mod 25 % af de, der får psykofarmaka, er kontanthjælpsmodtagere. Den eneste folkesygdom, som rammer mest blandt rige, er kræft. Årsagen er blandt andet, at kræft optræder hyppigere med alderen og at rige lever 10 – 15 år længere end fattige. Kræftbehandling bruges der rigtig mange ressourcer på.
Der er altså en form for positiv særbehandling for velstillede og middelklassen, men ikke når sygdommen vender den tunge ende nedad. Her gælder åbenbart andre vilkår.
I 1980’erne og 1990’erne kom en række undersøgelser, der dokumenterede en betydelig social ulighed i sundhed. Og måske mest overraskende: Danmark faldt ikke så heldigt ud i sammenlignende europæiske undersøgelser. Sundhedsstyrelsen har siden med usvigelig sikkerhed målt stigende sygdomsbyrder i takt med faldende indtægt og uddannelse. Sundhedstilstanden bliver værre for hvert trin vi går ned ad den sociale rangstige, dog med et stort trin ned til den særligt socialt udsatte del af befolkningen.
Rød og blå vil det samme
Det alle normalt kan enes om er, at syge skal behandles og at fattigdom ikke må forhindre behandling. Men hvor Nick Hækkerup og rød blok peger på positiv forskelsbehandling, peger Sophie Løhde (V) og blå blok på at alle patienter skal have den behandling, de har brug for og at uddannelsesforskelle ikke må være det afgørende. Det lyder jo foreneligt.
Men hvorfor det ikke er blevet løst? Hvorfor bliver der ved at være en ulighed som åbenbart er uden for politisk rækkevidde. Hvad er der sket i de 40 år siden kommunalreformen ændrede tænkningen fundamentalt? Før sogne blev samlet i kommuner for over fyrre år siden var der målrettede ydelser til udsatte grupper. Siden er alle ydelser og services i højere grad givet til den enkelte ud fra vurderinger af den enkeltes behov. Der er individuelle handleplaner i jobcentre, socialcentre, i folkeskoler, ved udskrivning fra hospitaler osv. - og lige meget har det hjulpet. Det har givet en masse papirarbejde, men resultaterne er ikke fulgt med. De individuelle planer flytter ikke noget. I hvert fald ikke alene. Hvorfor?
Svarene er der
Sundhedsstyrelsen giver for så vidt selv svaret. Sundhed og sygdom er betinget af de vilkår vi vokser op i og lever i. Alle – både rige og fattige - kan blive syge, men jo højere oppe man er på den sociale rangstige, jo mindre er man udsat for sygdom, og jo har nemmere har man ved at blive rask. Ja, man rammes sjældnere af flere sygdomme samtidigt,.
Center for Folkesundhed i Region Midtjylland har videreudviklet tankegangen: Mennesket er et aktivt handlende og kreativt væsen, som selv definerer sine mål. Den enkeltes handlemuligheder begrænses imidlertid af de ressourcer, som han eller hun råder over. En persons social position er lig med summen af ressourcer, som den enkelte kan bruge til at fremme sin trivsel og livskvalitet. Eksempler på ressourcer er penge, ejendom, uddannelse og viden, sociale relationer og netværk. Jo flere ressourcer, man råder over, jo større muligheder har man for at realisere sine individuelle mål i tilværelsen.
Meget af det her har en sundhedsminister ikke styr på. Han må nøjes med at sende en venlig tanke til eksempelvis den almennyttige boligsektor, som sikrer gode og sunde boliger til rigtig mange, omkring ½ mio. mennesker med få ressourcer. Han må nøjes med at kigge bekymret på den fattigdom og sygdom, der er skabt med besparelserne på kontanthjælp, førtidspension, dagpenge til arbejdsløse og syge, samt folkepensioner. Besparelser som skaber mere sygdom, jo længere man er nede på den sociale rangstige.
To indgange til forandringer
Det en sundhedsminister kan gøre, er det Nick Hækkerup lægger op til. Han kan omfordele ressourcerne og sætte ind, der hvor der er mest sygdom og hvor behandling og forebyggelse kan være mere effektiv. Sundhedsplejen er et godt eksempel.
Sundhedsplejersker kommer ud i alle hjem, uanset hvor på den sociale rangstige, familien befinder sig. Hun er også fagligt i stand til at vurdere, hvor der er brug for ekstra rådgivning, behandling og sociale indsatser. Hendes viden bruges af forældrene, men ellers ikke så meget, fordi beslutninger om hjælp træffes i kommunen.
Et andet vigtigt sted, der kan styres af Sundhedsmyndighederne, er hospitalerne. Hospitaler har højt udviklede specialer, men har svært ved at håndtere patienter med flere, socialt betingede lidelser. Disse bliver normalt utilstrækkelig diagnosticeret og kun behandlet for én sygdom. Hvis hospitaler alene var styret af hensyn til at gøre patienterne raske, ville skadesturer og akutmodtagelser være langt bedre bemandede, både med specialister i almen medicin og med flere sengepladser, så man sikrer grundige undersøgelser, får de rigtige og tilstrækkelige diagnoser og tværfaglig behandling. Hospitalerne ved det og flere steder, eksempelvis Hillerød sygehus, gør det. Men mange andre gør det ikke. Igen må man spørge undrende: Styres hospitaler ikke af hensyn til patienterne?
Det handler om incitamenter og helhed
Svaret kan læses i Bibelen: Ånden er rede, men kødet er skrøbeligt. Læger og sygeplejersker er som andre mennesker styret af hensyn til faget, men også karriere, penge og magt.
Hvis hospitaler og det øvrige sundhedsvæsen belønner dem mest, der specialiserer sig i at helbrede sjældne lidelser, bliver det sværere at få læger til at interessere sig for almen medicin på hospitalerne. Det bliver sværere at få alment praktiserende læger til at flytte til dele af landet, hvor der er mange syge, men ikke belønninger udover glæden ved at gøre patienterne raske. Det bliver sværere at finde sygeplejersker, som vil ansættes i kommunernes ældrepleje.
Hvis man vil den vej, kræver det omfordelinger, som giver karriere, penge og faglig magt til de, der vil løse sygdomme, som er sjældnere blandt rige end blandt fattige.
Spørgsmålet om at omfordele ressourcer til fordel for kortuddannede griber dybt ind mange steder i sundhedssektoren.
Nick Hækkerup vil søge løsninger i dialog med relevante organisationer i de kommende måneder. Det bliver spændende at følge resultaterne og det vil være en god ide at udtrykke støtte til projektet, hvis man gerne ser at det lykkes.
